דצמבר 2015
זה
לא נעים למצוא גן סגור
מדריך לחולה כשקופות החולים סגורות
אף
אחד מאיתנו לא מתזמן את הצורך בשירותי הבריאות הניתנים לנו ע"י קופות החולים.
קל וחומר כאשר מדובר בילדינו. לעיתים הילד מעלה חום או מתלונן על כאבים עזים דווקא
בשעות הערב או מתעורר באמצע הלילה. בשעות אלה קופות החולים סגורות.
על פי חוזרי משרד
הבריאות, לאחר 19:00 ועד פתיחת המרפאות בבוקר — חייבות קופות החולים להפעיל מוקד
טלפוני מאויש שמשמש מעין נתב של הטיפולים, ומוסמך להפנות את המבוטח למוקד רפואי
לילי (במרחק סביר ממקום מגוריו), לשלוח רופא שיגיע לבית המבוטח, או לתת לו הפניה
לחדר המיון של בית החולים הקרוב.
בניגוד לביקורים אצל
רופא המשפחה במרפאות בשעות היום, שאינם כרוכים בתשלום מעבר לדמי החבר בקופת
החולים, עבור ביקור במוקד לילי או ביקור רופא בבית — מאפשר החוק לגבות תשלום של עד
84 שקל.
בתחום מוקדי החירום,
כללית, מכבי ומאוחדת מפעילות מוקדי חירום משלהן לצד מוקדי החירום של החברות
החיצוניות שעמן הן מתקשרות. היתרון של מוקדים אלה הוא בגישה לתיק הרפואי של
המבוטח, ועל פי רוב גם בתורים מהירים יותר. ואולם מדובר במספר מוגבל של מוקדים,
ורוב המבוטחים עדיין פונים לשירותי המוקדים הפרטיים. עלות הפנייה למוקדים של
הקופות היא 42–84 שקל. מאוחדת אינה גובה כסף על ביקור במוקד בסופי שבוע ובחגים.
בתחום המענה הטלפוני,
כללית ומכבי מפעילות מוקד אחיות שזמין במשך 24 שעות ומאפשר ייעוץ וקבלת טופס
התחייבות למיון (טופס 17) בעת הצורך, המקנה פטור מאגרת התשלום, לפי התרשמות האחות
במוקד. מוקד דומה פעיל בלאומית בשעות שבהן המרפאות אינן פעילות. המוקד הטלפוני של מאוחדת
מאויש בנציגי שירות נטולי סמכויות ייעוץ, שרק מפנים למוקדי רפואה דחופה ואינם
יכולים לתת הפניה למיון.
בכללית, קיים שירות
שיחות וידיאו עם רופאי משפחה וילדים בשעות הלילה, שהיא מפעילה. בנוסף, הקופה מציעה
שירות של אחות אונקולוגית לחולי סרטן בכל יום, עד חצות.
במכבי מפעילים את שירותי
הווידיאו־ צ'אט רק בשעות הפעילות הרגילות. בנוסף, הקופה מפעילה מוקד ייחודי לחולים
כרוניים מורכבים (MOMA), שזמין 24 שעות ביממה
בטלפון ובווידיאו. המוקד משרת מבוטחים רשומים (לאחר הפניית רופא) הסובלים ממחלות
ומצבים רפואיים כמו אי ־ ספיקת לב, סכרת לא מאוזנת וחולים אונקולוגיים.
לפני
שרצים למיון עוצרים בקופה
החוקים בעניין פנייה
ישירה לחדר מיון באחד מבתי החולים ללא הפניה (טופס 17) נוקשים מאוד. אם לא אשפזו
אתכם בבית החולים או לא עמדתם בתנאים המזכים בפטור מאגרה — התשלום עשוי להגיע
לסכום של 814 שקל לבית החולים. בין השעות 1:00 בלילה ל–6:00 בבוקר תשלמו אגרה
מופחתת של 196 שקל על הפניה לחדר מיון.
חוק בריאות ממלכתי קובע
שורה של מצבים שבהם הביקור במיון ללא הפניה אינו מחויב בתשלום. בין המקרים: שבר
חדש, פציעה הדורשת תפירה, פריקה חריפה של הכתף או מרפק, חדירת גוף זר לעין, טיפול
בחולי סרטן, המופיליה, דיאליזה, תינוקות עד גיל חודשיים עם חום גבוה ועוד.
המקרים המוגדרים בחוק הם
חלקיים ואינם נותנים מענה הולם למצב בשטח. לעתים מדובר במצב אבסורדי — כשהילד שובר
את היד, חדר המיון ישרת אתכם בחינם, אך אם חלילה הוא בלע תרופה או חומר כימי —
תיאלצו לשלם מאות שקלים אם לא עברתם דרך הקופה וקיבלתם טופס 17. הקופות מרחיבות
בהיקפים שונים את קבוצת המקרים המזכה בפטור מאגרת מיון.
כללית, מכבי ולאומית
הרחיבו באופן ניכר את הזכויות הקבועות בחוק. כך למשל, בכללית נשים הרות יכולות
לפנות למיון מחוץ לשעות הפעילות בלי תשלום. וכן הורחבו משמעותית המצבים שבהם יקבל
הפונה למיון פטור מאגרה, לעשרה מקרים נוספים ובהם התקף אסתמה, אירוע אפילפטי,
נשיכה או הכשה של בעל חיים, חשד להרעלת תרופות או חומר כימי, דימום מסיבי מהאף,
כוויה ועוד.
במכבי הקדימו את השעה
שבה ניתן לשלם אגרת מיון מופחתת מ–1:00 ל–23:00, וגם הם הרחיבו את רשימת המקרים
המזכים בפטור מאגרה ב–13 מצבים רפואיים נוספים מעבר למצוין בחוק. בלאומית הרחיבו
את הפטור מאגרת מיון ל–20 מצבים נוספים, ובמאוחדת בוצעה הרחבה מינורית — ארבעה
מצבים מעבר למצוין בחוק.
שימו לב שלמרות ההרחבות
הראויות, לא כולן תקפות בכל שעות הפעילות, מצב שמשאיר את המבוטחים למעשה עם ברירה
אחת — להקפיד להתקשר למוקד של הקופה לפני הפנייה למיון, או לשלם על הביקור.
בפני המבוטחים עומדת גם
האפשרות להצדיק בדיעבד את הפנייה למיון דרך רופא המשפחה. במקרה שזה לא מצליח, ניתן
לערער על קביעת קופת החולים באמצעות נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, ולנסות
להפחית את התשלום.
רופא
עד הבית
ב-84 שקל
בתחום ביקורי הרופא, כל
הקופות משתמשות בשירותיהן של חברות חיצוניות, כשההבדל ביניהן הוא בעיקר המחיר. למי
שאינם מבוטחים בביטוח משלים, המחיר נע בין 84 שקל (לאומית, כללית ומכבי) ל–140 שקל
(מאוחדת, שקיבלה אישור מיוחד לתעריף הגבוה). עבור מבוטחי הביטוחים המשלימים, המחיר
הנמוך ביותר הוא בלאומית זהב — 48 שקל עבור ביקור רופא בבית בשעות הלילה. לכללית
יש הצעה מתחרה — 55 שקל, אך היא מוגבלת לרופא ילדים בלבד.
הבדל נוסף הוא באופן
קבלת השירות. בכל הקופות למעט מכבי, המבוטחים מתבקשים לפנות עצמאית לחברות
החיצוניות שמספקות עבורן את השירות (נטלי או ביקור רופא, בהתאם לקופה). במכבי
הלקוחות מזמינים את השירות באמצעות אחות של הקופה.
תחום נוסף שמקבל ביטוי
בשתי הקופות הגדולות, אך בפרישה גיאוגרפית מצומצמת יחסית, הוא עזרה ראשונה בטיפולי
שיניים — השירות זמין בארבעה מוקדי כללית סמייל, ושלושה מוקדי מכבידנט, בעלות של
52–172 שקל, לפי הרובד הביטוחי. העלויות אינן כוללות טיפולים שעשויים להתבצע במקום
בתשלום (כמו עקירה, סתימה וכדומה).
טבלה
מרכזת זכויות החולה בשעות הלילה המאוחרות
נושא |
כללית |
מכבי |
מאוחדת |
לאומית |
מוקד טלפוני |
2700* |
3555* |
3833* מאויש |
1700-507-507 |
ביקור |
השירות |
השירות |
השירות |
השירות |
מוקדי חירום |
מוקדים |
מוקדים |
מוקדים |
מוקדים |
v
הנתונים עשויים להשתנות ו/או להתעדכן
מעת לעת על פי תקנון הקופה ומוצע להיכנס לאתר הקופה לוודא את זכויות החולה.